Iako se ne zna točna učestalost alergije na lijekove, pripisuje joj se oko 1/10 svih neželjenih reakcija na lijekove. Neželjene reakcije na penicilin javljaju se u 0,7 – 10 % ljudi koji primaju penicilin. Stvarna učestalost alergije na penicilin još je manja, budući da su se u prošlosti mnoge nealergijske nuspojave antibiotika pripisivale alergiji. U pacijenata kod kojih postoji sumnja na alergiju na penicilin važno je utvrditi alergološki status. Nepotrebno izbjegavanje upotrebe penicilina, koji je jeftin i u većini slučajeva siguran lijek, povećava troškove bolničkog liječenja, morbiditet i mortalitet pacijenata. 

Suprotno, primjena penicilina u pacijenata koji su alergični na njega može dovesti do ozbiljnih neželjenih posljedica, uključujući i smrtni ishod. Kožni alergološki test najbrža je i optimalna metoda utvrđivanja alergije na penicilin. Provokacijski test penicilinom primjenjuje se u pacijenata s malom sumnjom na alergiju kod kojih su rezultati kožnog testa negativni uz anamnestičke neuvjerljive podatke za alergijsku reakciju. Liječenje antibiotikom različitog kemijskog sastava i mehanizma djelovanja ili desenzibilizacija moguće su terapijske opcije u pacijenata s dokazanom alergijom na penicilin. Desenzibilizacija je postupak kojim se izaziva privremena tolerancija na penicilin. Indikacije za primjenu su teška septička stanja uzrokovana bakterijama za koje ne postoji učinkovitiji lijek, a provodi se pod strogim nadzorom liječnika. Komercijalno dostupni alergološki dijagnostički
testovi danas se smatraju sigurnim načinom utvrđivanja alergološkog statusa u pacijenata sa sumnjom na alergiju na penicilin. 

Penicilin pripada skupini β-laktamskih antibiotika i danas je u širokoj upotrebi, s obzirom na to da
za neke vrste infekcija ne postoji lijek boljeg profila sigurnosti i učinkovitosti. U 80 – 90 % ljudi koji smatraju da su alergični na penicilin rezultati kož-nog alergološkog testiranja bili bi negativni: ili nikad nisu bili alergični na penicilin ili se razvila spontana desenzibilizacija imunološkog sustava.
Samo 20 % ljudi kod kojih je dokazana alergijska reakcija na penicilin alergično je na penicilin i nakon 10 godina od inicijalne primjene lijeka. 

Kod uzimanja anamneze, izuzetno je važno postaviti detaljna, ciljana pitanja kako bi se utvrdila razlika između prave alergijske reakcije od one nealeregijske. Nepotrebno izbjegavanje penicilina, koji je jeftin i u većini slučajeva siguran lijek, produljuje trajanje bolničkog liječenja i povezano je s razvojem rezistencije na druge antibiotike, što povećava troškove liječenja. Rezultati nekoliko istraživanja pokazuju da se pacijente za koje se sumnja da su alergični na penicilin češće liječi vankomicinom i kinolonima1-7. 



Krivo postavljena dijagnoza alergije na penicilin rezultira liječenjem antibiotikom koji je manje učinkovit ili toksičniji u usporedbi s penicilinom te povećava morbiditet i mortalitet. Učestalost neke od alergijskih reakcija na penicilin javlja se u 0,7 – 10 % slučajeva, s naglaskom da je učestalost anafilaktičke reakcije na penicilin 0,001 – 0,004 %8-10. Danas se smatra da je taj postotak još i manji, budući da su mnoge nealergijske reakcije pripisivane alergiji na penicilin11. Vrste alergijskih reakcija, vrijeme pojave i klinička prezentacija prikazani su u tablici 1. Istovremena križna reakcija (pozitivan kožni test) na cefalosporinske antibiotike u ljudi koji su alergični na penicilin javlja se u 7 – 18 % slučajeva12. 

Učestalost križne reakcije u osoba alergičnih na penicilin i karbapeneme je 47 %, dok je učestalost hipersenzitivnih reakcija u istoj populaciji 9 – 11 %13-15. Do sad nije zabilježena križna reakcija između penicilina i monobaktama. S obzirom na nedostatke relevantnih informacija o ranijim alergijskim reakcijama na penicilin u većini slučajeva, anamnestički podatak pacijenata
ne smatra se vjerodostojnim načinom dijagnosticiranja alergije na penicilin. U 80 – 90 % ljudi koji smatraju da su alergični na penicilin rezultati kožnog alergološkog testiranja bili bi negativni. Nepotrebno izbjegavanje upotrebe penicilina povećava troškove liječenja, morbiditet i mortalitet pacijenata. Kožni alergološki i provokacijski test postupci su kojima se utvrđuje alergološki status, uz desenzibilizaciju kao terapiju izbora u pacijenata, alergičnih na penicilin.

U pacijenata kod kojih se utvrdi da su preboljeli neposrednu alergijsku reakciju (tip I) na penicilin, potrebno je provesti alergološko kožno testiranje na penicilin prije sljedeće primjene penicilina. Također, pacijenti koji su nakon potvrđene alergijske reakcije na penicilin dobivali cefalosporine ili karbapeneme bez novonastale alergijske reakcije, NE SMIJU dobivati penicilin prije nego se utvrdi njihov alergološki status na penicilin kožnim testom. Bolesni kod kojih je utvrđena neanafilaktička reakcija na penicilin, a primali su nakon toga penicilinske antibiotike, nemaju alergiju na penicilin i nemaju povećani rizik za razvoj bilo kojeg oblika alergijske reakcije u usporedbi s općom populacijom. U pacijenata koji su razvili alergijsku reakciju na aminopeniciline (ampicilin, amoksicilin), a nakon toga su dobivali penicilin G bez pojave alergije, došlo je do spontane desenzibilizacije tijekom vremena ili su alergični selektivno na aminopeniciline. 

Navedena skupina može primati penicilin G, ali treba izbjegavati aminopenicilinske antibiotike. Rizik pojave alergijske reakcije (uključujući i anafilaktičku reakciju) pri primjeni cefalosporina u pacijenata sa sumnjom na alergiju na penicilin je oko 2 %, a karbapenema < 1 %. Zaključno, ne preporučuje se primjena cefalosporina i karbapenema u pacijenata sa sumnjom na alergiju na penicilin dok se točno ne utvrdi njihov alergološki status. Algoritam postupanja u pacijenata sa sumnjom na alergijsku reakciju na penicilin dan je na slici 1. Uzimanjem detaljne anamneze o potencijalnoj alergijskoj reakciji na penicilin potrebno je procijeniti radi li se o nealergijskog ili alergijskoj (IgE ili posredovana drugim imunološkim mehanizmima).

Simptomi kao što su grčevi, proljev, groznica, povišena tjelesna temperatura bez pridruženih simptoma govore u prilog nealergijske reakcije. Kod ovih pacijenata rizik alergijske reakcije je isti kao i u općoj populaciji, odnosno mogu se liječiti penicilinom bez dodatnog kožnog testiranja. Posumnjat ćemo na alergijsku reakciju posredovanu ostalim (ne-IgE) mehanizmima ako pacijent opisuje poremećaje krvne slike, transfuziju krvnih pripravka (serumsku bolest/ hemolitičku anemiju), zatajivanje bubrega (intersticijski nefritis), pojavljivanje mjehura po koži cijelog tijela uz febrilitet (TEN/SJS). Pacijenti koji navode opisane simptome ne smiju dobivati penicilinske antibiotike bez prethodnog alergološkog testiranja, a indikaciju za provođenje testiranja postavlja specijalist alergolog u slučajevima kad ne postoji učinkovitiji i manje štetan antibiotik od penicilina za liječenje akutne infekcije koja ugrožava pacijentov život. 

U slučaju pozitivne anamneze na alergijsku reakciju posredovanu IgE protutijelima (anafilaksija, urtikarija, angioedem, hipotenzija, osip), postoji opravdana indikacija za provođenjem kožnog alergijskog testiranja. Ako su rezultati kožnog testa pozitivni, postavlja se dijagnoza alergije na penicilin i potrebno je provesti desenzibilizaciju u slučaju potrebe za primjenom penicilina. Ako su rezultati kožnog testa negativni, potrebno je provesti oralni provokacijski test. Ako su i kožni i oralni test negativni, pacijent nije alergičan na penicilin i može primati penicilin i ostale penicilinske antibiotike. Ako se kožno testiranje ne može provesti u pacijenata sa sumnjom na alergiju na penicilin, a primjena penicilina je opravdana (životno ugrožavajuća situacija), preporučuje se provesti desenzibilizaciju. Stanja koja nisu izazvana IgE posredovanim imunološkim odgovorom ne mogu se predvidjeti na temelju rezultata kožnog alergološkog testiranja. 

ALERGOLOŠKO TESTIRANJE NA PENICILIN 


Određivanje alergološkog statusa na penicilin korisno je kod svih ljudi kod kojih se ne može sa sigurnošću utvrditi postojanje alergije na penicilin, a anamnestički postoji sumnja o alergiji16. Najveću važnost takvo testiranje ima kod ljudi sa sumnjom na alergiju na penicilin, a nalaze se u životno ugroženom stanju u čijoj je podlozi teška infekcija uzročnikom koji pokazuje osjetljivost samo na penicilin i/ili nema alternativnog antibiotika te kod ljudi koji imaju česte infekcije, a alergični su na druge antibiotike i sužene su terapijske mogućnosti. Ispitivanje alergološkog statusa kožnim testom nije indicirano u slučaju pozitivne obiteljske anamneze na alergiju na penicilin, a osoba nikad nije bila u kontaktu s penicilinskim antibiotikom. In vitro testovima, određivanjem IgE protutijela iz krvi i kožnim alergijskim testovima ispituje se alergološki status pacijenata. Osjetljivost in vitro testova u dijagnostici penicilin specifičnih protutijela je 45 % niža u usporedbi s kožnim alergijskim testovima17,18, a potvrda postojanja ukupnih i specifičnih IgE protutijela iz krvi nije siguran dokaz pojave alergijske reakcije. Alergološki kožni test je najbrža, najosjetljivija i najisplativija metoda utvrđivanja alergije na penicilin. Rezultati ispitivanja su dostupni za manje od sat vremena, a test je pouzdan u odrasloj populaciji isto kao i kod djece i trudnica19,20. Ispravno izveden test dobar je prognostički pokazatelj rizika pojave anafilaktičke reakcije u slučaju primjene penicilina. Otkad su komercijalno dostupni suvremeni alergološki kožni testovi, nije zabilježen fatalni ishod anafilaktičke reakcije kao rezultat testiranja21-25. 

U pacijenta kod kojih su rezultati testa negativni, postoji vrlo mali rizik pojave anafilaktičke reakcije. U toj skupini moguća je ali rijetka pojava blagog osipa uz svrbež koji se javlja neposredno nakon davanja penicilina, a prestaje spontano. Važno je naglasiti da rezultati kožnog testa ne mogu predvidjeti vjerojatnost pojave gastrointestinalnih smetnji, pojavu groznice, SJS-a (Stevens Johnsonov sindrom), TEN-a (Toksična epidermalna nekroliza) i serumske bolesti nakon davanja lijeka jer navedena stanja nisu izazvana istim imunološkim mehanizmom koji se potiče alergološkim kožnim testom. Pacijenti kod kojih se razvila serumska bolest kao reakcija na penicilin mogu dobivati penicilin i cefalosporinske antibiotike, uz pomno praćenje za vrijeme davanja lijeka, kao i češće kontrole krvne slike nakon davanja, kako bi se na vrijeme otkrila moguća ponovna pojava opisane imunološke reakcije. Pacijenti kod kojih se javio osip u razdoblju nakon 72 h od davanja penicilina, a koji nije urtikarija ni SJS, nisu u skupini s povećanim rizikom od pojave opasnih neželjenih reakcija na penicilin. Takve pacijente valja pratiti zbog moguće pojave osipa. Gastrointestinalne smetnje (povraćanje, proljev, grčevi) i/ili gljivični vaginitis smatraju se nuspojavama antibiotske terapije, a ne alergijskom reakcijom na penicilin. Pacijente koji se žale na opisane tegobe potrebno je pratiti kako se ne bi previdio neki drugi simptom koji ukazuje na alergijsku reakciju.

Pozitivan kožni test rezultat je aktivacije mastocita, a očituje se kao prolazna reakcija kože u obliku eritema i urtike. Javlja se 15 – 20 minuta od aplikacije penicilina, a predstavlja neposrednu/ranu fazu alergijske reakcije. Pacijenti koji posjeduju IgE – penicilin specifična protutijela na svojim mastocitima su senzibilizirani na penicilin i kod njih postoji visok rizik pojave neposredne alergijske reakcije na lijek. Prema dosad objavljenoj medicinskoj literaturi, njih 33 – 70 % reagirat će neposrednom alergijskom reakcijom u slučaju izlaganja penicilinu23,26-32. Zaključno, pozitivan alergološki kožni test potvrda je postojanja IgE – penicilin specifičnih protutijela te se preporučuje izbjegavanje svih vrsta penicilina svima koji imaju pozitivan alergološki test na penicilin. U slučaju da ne dođe do aktivacije mastocita nakon davanja penicilina, rezultat testa bit će negativan. Kontraindikacije za provođenje alergološkog kož- nog testa su: 1) hiperreaktivna stanja kože (kronična urtikarija, dermatografizam) – mogući su lažno pozitivni rezultati 2) upotreba lijekova koji utječu na rezultate kož- nog testa ili otežavaju/onemogućuju liječenje moguće anafilaktičke reakcije (antihistaminici, triciklički antidepresivi) 3) otprije potvrđena teška alergijska reakcija na penicilin (SJS, TEN). Za pravilnu interpretaciju rezultata testa nužan je vremenski period od dva do četiri tjedna od posljednje alergijske reakcije do primjene testa. Alergija na penicilin najčešće je posljedica alergije na razgradne produkte molekule penicilina. Stoga se ispitivanje alergološkog statusa na penicilin treba provesti primjenom komercijalno dostupnih penicilinskih pripravaka, a ne primjenom penicilina koji se koristi kao lijek.
Pokreće Blogger.