Naziv bipolarni afektivni poremećaj je relativno novijeg datuma, no poremećaj je opisan mnogo ranije. Smatra se, da je bio prepoznat još u doba starogrčke civilizacije. O tome govore mnogi mitovi iz tadašnja literature, u kojim se opisuju likovi koji su zapadali u stanja mahnitosti, što bi prema opisima odgovaralo stanju manije. Isto tako su poznati opisi depresije, koju su nazivali melankolija, što proizlazi iz vjerovanja, da je depresija (melankolija) posljedica izlijevanja crne žuči u organizam (melanos = crn, holios = žuč).

Vrlo detaljno ga je opisao Kraepelin, koji je sumirajući navode svojih prethodnika Pinela, Griesingera i Kahlbauma decidirano istaknuo, da su manija i melankolija dvije kliničke slike iste bolesti, i da se javljaju u različitim fazama kod istih bolesnika, i da ne dovode do kroničnog raspada ličnosti (njegovom terminologijom rečeno do demencije). Nazvao je taj poremećaj manično depresivna psihoza, koja nakon njega često mijenja ime (cirkularna psihoza, periodična psihoza, afektivna psihoza, intermitentna psihoza, hipervagotonija, alterna psihoza i dr.).

Danas je službeni naziv prema MKB-10 bipolarni afektivni poremećaj (F31) i predstavlja subkategoriju poremećaja raspoloženja (afektivni poremećaji) kojima je šifra F30-F39. Prema DSM-IV razlikuju se bipolarni I i bipolarni II poremećaji.

Bipolarni I poremećaj obilježen je jednom ili više maničnih ili miješanih epizoda obično povezanih s jednom ili više velikih depresivnih epizoda, a bipolarni II poremećaj s jednom ili više velikih depresivnih epizoda povezanih s najmanje jednom hipomaničnom epizodom.

Posljednjih pola stoljeća često se mijenjalo mišljenje o etiologiji i manije i depresije, no prikazat ćemo najnovije spoznaje i dileme. Posljednje dvije do tri godine vrlo je aktualna tema na gotovo svim svjetskim i regionalnim kongresima, od Kraepelina do danas, jesu li bipolarni poremećaj i shizofrenija različite slike jednog te istog nozološkog entiteta ili su zasebni nozološki entiteti. Pojam jedinstvene psihoze opisan po Griesingeru sve je bliži suvremenim genetskim konceptima kao i rezultatima velikih epidemioloških studija koje pokazuju relativno čestu promjenjivost kliničkih slika kod istih bolesnika.

Etiologija manije
U etiologiji manije sasvim sigurno veliko značenje ima genetska komponenta, što dobrim dijelom potvrđuju i epidemiološki podaci, koji međutim isto tako i isključuju mogućnost genetske komponente kao jedine determinirajuće. Naime, poznanto je da pojavnost manije kod jednojajčanih blizanaca nije stopostotna kod oba blizanca, ali je značajno viša incidencija manije u krvnih srodnika nego u općoj populaciji. Oko 50 posto oboljelih od manije imaju pozitivni hereditet na maniju i/ili shizofreniju ili shizoafektivni poremećaj. Više psiho-socijalno orijentirani stručnjaci skloni su isticati stresogene situacije kao mogući etiološki čimbenik i povezivati početak javljanja manije s takvim životnim događajima, no klinička iskustva nas uče da je vrlo često i obrnuta pojava, tj. da osobe uz početak manije poradi pojave maničnih simptoma zapadaju u neugodne životne situacije.

Slično kao i kod shizofrenije i kod manije se prvo navodila kao značajna dopaminska teorija, koja je postavljena uglavnom na ex juvantibus kriterijima, odnosno, na iskustvu pozitivnih terapijskih rezultata pri primjeni dopaminergičnih antagonista. Ustanovljeno je da se manija može dovesti u svezu s hiperaktivnošću dopamina, posebice D2 jer antipsihotici koji blokiraju D2 receptore dovode do poboljšanja kliničke slike manije. Isto tako u prilog te hipoteze govori i činjenica da sredstva, koja pojačavaju aktivnost dopamina pogoršavaju, a mogu i izazvati sliku manije. Dakle evidentna je biološka sličnost sa shizofrenijom ili bar s pozitivnim simptomima shizofrenije. Danas je prihvaćena hipoteza o mogućem utjecaju većeg broja transmitorskih sustava uključujući i dopamin, serotonin, GABA-u i noradrenalin uz uvažavanje principa neuromodulacije, pri čemu bi kod poremećaja u funkcioniranju dopamina noradrenalin imao ulogu modulatora, a u slučaju poremećaja noradrenalina mogao biti izražen poremećaj modulacijskih funkcija dopamina.

Sa stanovišta terapijske učinkovitosti antipsihotika, još je uvijek najaktualnija teorija poremećaja serotonina i noradrenalina s tim da je u maniji prisutan relativni višak, a u depresiji relativni manjak primarno serotonina, ali i dopamina i noradrenalina. Tome u prilog govori pozitivan terapijski učinak klasičnih, a još više novih antipsihotika, koji su "u stanju prepoznati" koji modulacijski, agonistički ili antagonistički učinak "trebaju odraditi" u datom momentu, tj. da li se radi o maniji ili depresiji, ili u stanju remisije kada "preuzimaju ulogu" psihostabilizatora.

U slučaju miješane epizode bipolarnog poremećaja prema Stahlu hipoteza etiologije polazi od pretpostavke da svaki antipsihotik koji ima pozitivni učinak na pozitivne simptome psihoze djeluje na D2 receptore, no mehanizmi pojedinih među njima nisu jednaki. Tu ističe hipotezu dodirnuti i uteći, tj. hipotezu mehanizma kratkotrajnog vezanja na receptore postsinaptičkog neurona, što smatra ključnim u mehanizmu neizazivanja motoričkih nuspojava. To je hipoteza brze disocijacije i tipična je za nove antipsihotike, dok je hipoteza spore disocijacije tipična za klasične antipsihotike i veže se za njihovo često izazivanje motoričkih nuspojava.

Druga, za objašnjenje etiologije i patofiziologije nastanka manije, važnija hipoteza se bazirana mehanizmu dopaminskog potencijala stabiliziranja. U normalnim uvjetima dopamin stimulira receptore "normalno", tj. ne ekscesivno, on balansira otpuštanje presinaptičkih i postsinaptičkih receptora. Balansiranje se postiže međuigrom aktivnosti pre- i postsinaptičkih receptora i njihovim otpuštanjem. U psihotičnom stanju upravo je poremećena ta mogućnost stabiliziranja dopamina u mozgu, što je i uzrokom nastanka psihoze. Novi antipsihotici (teoretski, a dijelom i u praksi potvrđeno ex juvantibus) mogu uspostaviti stabilizaciju reducirajući hiper- i hipoaktivnost dopaminskih neurona čime dovode do stabilizacije i pozitivnih i negativnih simptoma i simptoma raspoloženja. Ta bi hipoteza bila vrlo prihvatljiva u objašnjenju pozitivnog terapijskog učinka novih antipsihotika i na shizofreniju i na maniju i depresiju, tj. bipolarni poremećaj.

Jedna od daljnjih recentnih hipoteza važnih za ovu temu polazi od stanovišta povezanosti poremećaja neuronske aktivnosti, a pojačanjem jonskog protoka kroz jonski kanal može doći do stanja, koje može biti analogno iktalnom statusu. To se može tumačiti pozitivnim djelovanjem psihostabilizatora (koji su uglavnom antiepileptici), koji kod ekscesivnog otpuštanja dopamina, koji može dovesti do manije, poboljšavaju kliničku sliku i/ili dovode do remisije.

Još uvijek smatramo da navedene teorije nisu dostatne za objašnjenje biologije manije i depresije koje ubrajamo i u neurorazvojne i neurodegenetarivne bolesti i mislimo da će bolje spoznaje intraceluralnih mehanizama dovesti do daljnjih razjašnjavanja biologije tih poremećaja.

Etiologija depresije
Uz već u praksi potvrđenu hipotezu depresije kao posljedice u poremećaju serotonina i noradrenalina te manjim dijelom i dopamina važno je istaknuti i novije spoznaje, koje upućuju, da se prije svega zahvaljujući ex juvantibus spoznajama mehanizam nastanka depresije često miješa s mehanizmom nastanka anksioznosti. To je došlo do izražaja do te mjere da su u liječenju anksioznih poremećaja antidepresivi lijekovi izbora prvog reda. Ipak, postoje bitne razlike u dozi i vremenu početka djelovanja (vidjeti u terapija). To bi se moglo objasniti dijelom iz slijedećih recentnih spoznaja, za depresiju su primarno važni 1A serotoninski receptori u temporalnom režnjui hipokampusu, a za primarno anksiozne poremećaje 2A serotoninski receptori između dorzalne nukleus raphe i amigdala.

Prema Kretschmerovoj teoriji temperamenti se dijele na: ciklotimni, shizotimni i viskozni. Ciklotimni temperament povezan je s pikničkom konstitucijom, a ta su svojstva zajednički vrlo česta kod osoba s bipolarnim poremećajem (do 95%). Za razliku od toga, vrlo rijetko se mogu naći astenici, koji boluju od bipolarnog poremećaja.

Bipolarni afektivni poremećaj ima dva osnovna obilježja u odnosu na kliničku sliku:

izmjenjivost kliničkih slika
poremećaj raspoloženja, koji je praćen adekvatnim afektom i manifestacijama tog poremećaja u nizu drugih simptoma, prije svega: poremećaj nagona, prosuđivanja, vitalnosti, mišljenja, pažnje, motorike, ponašanja, kritičnosti prema sebi i drugima
Manija je karakterizirana slijedećim simptomima:

pojačana do ekstremno ubrzana životna i vegetativna i ukupna aktivnost, koja nije u skladu s uobičajenom bolesnikovom aktivnošću
osnovni životni dinamizmi su prenaglašeni i najčešće neusklađeni (hiperhormičnost)
povišena stanja emocija (hipertimičnost)
Manija obično počinje postepeno i često se poneki simptomi razvijaju i po nekoliko tjedana. Samo u slučajevima jatrogeno izazvane manije simptomi počinju vrlo naglo, ponekad tijekom jednog dana.

U nepsihotičnim manijama kliničkim slikama dominira hiperaktivnost, pojačani seksualni nagoni, pojačani apetit, ali bolesnici često "nemaju vremena jesti", skloni su pretjeranom trošenju novaca, zaduživanju, logoroični, skloni nezgodnim šalama, izrazito veseli i/ili razdražljivi, aktivni u organizaciji različitih poduhvata, zabava, druženja, žele pokazati svoje vrline (estetske, seksualne i sl.), ekscitiran, upadno se odijevaju, obično se pretjerano kite, skloni su pisati pisma, udvarati se, mimika im je živa, djeluju toplo, ne ispunjavaju obećanja, bježe s teme na temu, govor im je logoroičan (vrlo često zbog ubrzanog i dugotrajnog pričanja postaju afonični), duktus pseudoinkoherentan. Hipervigilni su, aktivna pažnja oštećena do nivoa jakog smanjenja tenaciteta. Pamćenje i svijest nisu oštećeni. Potreba za snom izrazito smanjena, to su bolesnici, koji i uz visoku dozu antipsihotika i hipnotika u akutnoj fazi spavaju 2-3 sata.

Suvremena farmakoterapija uvelike je izmijenila tok i prognozu bolesti. Uz adekvatnu terapiju koja je u skladu sa suvremenim terapijskim algoritmima vrlo visoki postotak bolesnika postiže dugotrajne i dobre remisije u kojima ostaju radno sposobni i ne razvijaju dizabilitet niti na planu obiteljskog ni socijalnog funkcioniranja.

Nažalost, kod neliječenih ili nedovoljno liječenih bolesnika visok je postotak suicida, što je najgori mogući ishod bolesti. Suicide najčešće vrše u depresivnoj epizodi, ali i takozvane bilansne suicide, koji obično slijede nakon izlaska iz manične epizode.

Bolesnica u dobi od 40 godina, šest hospitalizacija. Bolest počela s 28 godina, u to je vrijeme bila udata, majka dvoje djece, zaposlena s visokom stručnom spremom, bila na rukovodećem mjestu. Prema anamnestičkim podacima: suicid jednog roditelja, koji prije toga nije bio psihijatrijski liječen, uskoro potom umrla majka, bolesnica ne zna od čega, "majka nije bolovala". Bolesnica je u to vrijeme imala 14 godina. Odrasla kod tete po ocu, smatra, da su "joj i teta i tetak bili dobri". Uredno je završila školu. Udala se iz ljubavi, brak skladan, ima dvoje djece. Uvijek je bila zadovoljna životom, ne sjeća se da je "patila" nakon gubitka roditelja, jer joj je u tetinoj kući "bilo dobro".

Početak bolesti povezuje sa "skandalom" na proslavi nečijeg rođendana, kada je osjetila kao da ona mora sve zabavljati i sa svima se nazdravljati, stalno je sama točila piće i napila se. Izgubila je kontrolu i suprug joj je to zamjerio. Ona je završila u bolnici. Otpuštena je nakon 8 tjedana s Dg: mania, Th: Litium (litij) 3x300mg i Haldol (haloperidol) a 2 mg 3xl, Akineton (biperiden) pp.

Tu je terapiju uzimala preko 2 godine, kontrolirala nivo litija i bila u dobroj remisiji. Potom samoinicijativno prestaje uzimati i litij i haloperidol. Već nakon 3 mjeseca ponovno završava u bolnici, sada u epizodi psihotične depresije. Od terapije joj je ordiniran Amyzol (amitriptilin) 75 mg i.m. uz Prazine (promazin) 3x100 mg i bolesnica nakon oko 2-3 tjedna tijekom jednog dana "prelazi" u maniju.

Hospitalizacija se prolongira, vraća se na terapiju haloperidolom i litijem. Vrlo brzo se postiže remisija, ponovno se vraća na svoje radno mjesto, suprug brine o njoj i obitelj dobro funkcionira, kćerke se školuju, bolesnica dobro situirana, dobro zarađuje i ona i suprug. U stabilnoj je remisiji nekoliko godina, "nema nikakvih psihičkih smetnji sve do smrti supruga", nakon čega završi u bolnici "i unatoč uzimanju terapije". Uslijedilo je nekoliko epizoda i hospitalizacija, primala vrlo visoke doze i antidepresiva i antipsihotika i litija. Oko 2 godine je na bolovanju i konačno, opet u dobroj remisiji vraća se na posao, no ne svoje radno mjesto, "već na posao ispod očekivanja, na manju plaću, lošije uvjete". Postepeno dobiva novo radno mjesto, postaje zadovoljnija i dobro funkcionira. Nalazi prijatelja s kojim povremeno izlazi, ali "radi djece ne misli na novi brak".

Prije oko 5 mjeseci imala "bubrežni napad", nađeni su joj kamenci, ali i zakazivanje jednog bubrega, koji je izvađen i istovremeno je prekinuta terapija litijem. Ostaje bez ikakve psihofarmakoterapije i ulazi u maničnu epizodu nakon oko 3,5 mjeseca od prekida terapije.

Zaprimljena u fazi psihotične manije s jakom agitiranošću, maničnim afektom, sklona trošenju novaca uz osjećaj osobite ljepote i važnosti, pati od nesanice, neadekvatno se odijeva.

S obzirom na stanje bubrega nismo uvodili litij (koji joj je ranije uvijek bio učinkovit), pa smo u terapiju uveli jedan od antipsihotika nove generacije u dozi nešto višoj nego kod shizofrenije i hipnotik u visokoj dozi. Već za 10 dana postiže se poboljšanje i nakon još tjedan dana postiže se remisija. Bolesnica se nakon 3 tjedna hospitalizacije otpušta u zadovoljavajućoj remisiji i vraća se na posao.

Iz ovog primjera treba zapamtiti, da bipolarni poremećaj u pravilu ima bolju prognozu od shizofrenije, no korištene doze su nešto više nego kod shizofrenije. Izmjenjuju se manične i depresivne epizode u skladu s prirodnim tokom bolesti, ali manije mogu uslijediti i "isprovocirane" antidepresivima. Litij se pokazao kao učinkovit i stabilizator i lijek, ali zahtjeva monitoriranje funkcije bubrega i štitnjače i EEG-a. Bipolarni poremećaj pokazuje visoko značenje pozitivnog herediteta.
Pokreće Blogger.